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고액의 의료비가 부담되는 환자에게 건강보험 본인부담률을 대폭 낮춰주는 제도가 바로 산정특례입니다.
특히 암, 희귀·중증 질환, 중증 난치질환, 등록 장애 등 장기간 치료가 필요한 경우 큰 도움이 되죠.
아래에서 어떤 사람이 대상인지, 어떻게 신청하는지 정리해 드립니다.
✔ 1. 산정특례란?
국가가 특정 질병을 가진 환자를 등록하여
진료비 본인 부담을 5~10% 수준으로 크게 낮춰주는 제도입니다.
예)
- 암 환자: 본인부담 5%
- 희귀 질환자: 본인부담 10%
- 중증난치질환자: 본인부담 10%
✔ 2. 산정특례 대상자
대상 질환군은 아래와 같이 크게 나눠집니다.
✅ (1) 암(C 코드)
- 위암, 유방암, 폐암, 대장암 등 모든 암
- 대상 기간: 진단일로부터 5년간(예외 있음)
✅ (2) 희귀질환
희귀 질환관리법에 따라 지정된 질환으로
예:
- 근이영양증
- 유전성 신경질환
- 선천성 대사이상질환
- 뇌하수체 기능저하증 등
약 1000여 개 질환
본인부담률: 10%
✅ (3) 중증난치질환
- 자가면역질환
- 중증 류마티스
- 중증 피부질환
- 크론병
- 궤양성 대장염 등
본인부담률: 10%
✅ (4) 등록 장애 관련 질환
특정 5개 장애 유형은 관련 질환에 대해 감면 가능
- 시각장애
- 청각장애
- 언어장애
- 지적장애
- 뇌병변장애
✅ (5) 결핵
- 활성 폐결핵
- 약제내성 결핵 등
본인부담 0~10%까지 감면
⚠ 산정특례는 “질병별 등록”이며,
관련 질환 진료비만 감면됩니다.
✔ 3. 산정특례 신청방법
병원에서 바로 등록할 수 있어 매우 간단합니다.
✔ (1) 신청 장소
- 진료받는 병·의원 원무과
- 전문의가 질병 코드 진단서를 작성한 후 등록
✔ (2) 준비물
일반적으로 ↓
- 환자 신분증
- 의료기관 진단자료 (의사가 직접 확인 가능)
- 보호자 신청 시 가족관계 증명 필요할 수 있음
✔ (3) 절차
- 전문의 진단 → 해당 질환 산정특례 대상 여부 판단
- 병원 원무과에서 건강보험심사평가원(HIRA) 전산 등록
- 즉시 적용되어 다음 진료부터 5~10% 본인부담률 반영
등록 당일 진료비도 소급 적용 가능한 경우가 많음.
✔ 4. 산정특례 등록 기간
질환마다 다름:
질환 적용 기간
| 암 | 5년 (완치 필요 없음) |
| 희귀질환 | 질환 지속 시 계속 |
| 중증난치질환 | 1~5년, 재등록 필요 |
| 결핵 | 치료 기간 동안 |
| 등록 장애 관련 | 장애상태 지속 시 인정 |
✔ 5. 산정특례 혜택 예시
예를 들어,
위암 수술 후 항암치료를 받는 환자라면:
- 일반 진료비: 100만 원
- 산정특례 적용: 5만 원만 부담
희귀 질환(예: 크론병) 환자:
- 진료비 50만 원
- 본인부담 10% → 5만 원
약값, 검사비, 치료비 모두 포함하여 큰 지원이 됩니다.
✔ 6. 자주 묻는 질문(Q&A)
Q1. 이미 진단받았는데 산정특례 등록을 못 했어요. 소급되나요?
→ 당일 진료분부터만 적용되는 경우가 대부분이지만
특정 상황에 따라 병원 안내가 가능합니다.
Q2. 병원을 옮기면 다시 신청해야 하나요?
→ 아니요.
전국 어디서나 동일하게 적용됩니다.
Q3. 대상이 맞는지 어떻게 알 수 있나요?
→ 병원 전문의가 진단 코드 기준으로 확인해 줍니다.
✔ 간단 요약
- 산정특례는 치료비 크게 줄여주는 국가제도
- 암·희귀 질환·중증난치질환 등 대상
- 병원 원무과에서 즉시 등록
- 본인부담률 5~10%로 감소
- 등록 기간은 질환별 상이
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